Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB 5, § 8 Abs 7 KHEntgG
  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale für die Prüfung der Notwendigkeit durch den MDK

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 275 Abs. 1c S. 3
  Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale für die Prüfung der Notwendigkeit durch den MDK

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

Papierfundstellen

• DB 2013, 16

Wird zitiert von ... (24)Neu Zitiert selbst (4)

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 19) .

  Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

  Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 16 f) und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösender Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 18 ff) .

  In diesem Sinne hat es auch der 1. Senat des BSG als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berufen hatte, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 RdNr 15).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Ziel der Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist (vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.

  Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 ) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.

  Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist (vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 RdNr 22 mwN) .

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war (vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff, 27 ff) .
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …

  Auszug aus BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Keine Aufwandspauschale kann dagegen verlangt werden, wenn die Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach erteilter Zwischenrechnung allein in die Zukunft gerichtet auf die Überprüfung weiterer Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zielt (Bestätigung und Weiterentwicklung von BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 5).

• BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …

  Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23) .

  Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23) .

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Da der Anspruch auf die Aufwandspauschale voraussetzt, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, muss es sich bei der Prüfung des MDK um eine Prüfung der Abrechnung iS des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handeln, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird (vgl dazu ausführlich BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 9) .

  Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern (3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 9).

  b) Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 RdNr 14;… vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 16) kommt die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V nur in Betracht, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert hatte.

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 vorgesehen, RdNr 23) .

  Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wird (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 vorgesehen, RdNr 23) .

 
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung - …

  Der erkennende Senat hat dies sodann dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 vorgesehen, RdNr 23) .

  Eine Auffälligkeit wurde hingegen als fernliegend angesehen, wenn die Rechnungsprüfung nur mit der Schwere der Erkrankung und einem latent suizidalen Zustand begründet wurde (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr. 9 vorgesehen, RdNr 23) .

• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Der 1. Senat bezog sich in seinem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - zunächst auf ein Urteil des 3. Senats des BSG (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -).

  Vor diesem Hintergrund und bei Betonung des jeweiligen Abrechnungsbezuges führte der 3. Senat seinerzeit aus, es könne eine Aufwandspauschale "bei langdauernder" Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16).

  Sofern hingegen der 1. Senat das mehrfache Anfallen einer Aufwandspauschale auch bei nur "einem abrechnungstechnischen Behandlungsfall" allein mit der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge (hierauf stellte in der Folge auch der 3. Senat zusätzlich ab: BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 -, Rn. 16 und Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16) begründet bzw. nunmehr bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung wohl danach differenziert, wie viele Prüfaufträge erteilt wurde (BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 8), findet sich hierfür keine Stütze im Gesetzestext.

• SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 408/15

  Krankenversicherung

  Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern (3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 9).".
• SG Darmstadt, 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

  Offensichtliche Rechtschreibfehler wurden korrigiert; Dok.

  Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern (3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 9).".
• SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Krankenversicherung

  Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern (3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 9).".
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 5 KR 530/12

  Prüfung eines Anspruchs gegen die Krankenversicherung auf Zahlung einer …

  Das Ziel des Gesetzgebers besteht somit darin, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle der Krankenhausabrechnungen auf der Krankenhausseite möglichst gering zu halten (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 22.11.2012, B 3 KR 20/12 R).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.12.2022 - L 10 KR 102/22

  Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale; Anwendbarkeit der …

  Ohnehin entsteht der Anspruch auf eine Aufwandspauschale grundsätzlich unabhängig von der Frage, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse nach der gesetzlichen Maßgabe des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V hätte erteilt werden dürfen oder nicht (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R, juris Rn 23) .
• LSG Hessen, 29.11.2012 - L 8 KR 118/10

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einschaltung des Medizinischen Dienstes der …
• LSG Sachsen-Anhalt, 24.10.2012 - L 4 KR 54/12

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Prüfung durch den MDK - …
• SG Duisburg, 21.01.2021 - S 17 KR 861/20
• SG Dresden, 03.03.2020 - S 47 KR 785/17
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine erforderliche …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2019 - L 5 KR 46/17

  Vergütung einer stationären Entbindung mit anschließender Krankenhausbehandlung …
• SG München, 23.07.2020 - S 15 KR 1684/18

  Begriff der Behandlungsleitung bei der intensivmedizinischen Komplexbehandlung
• SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.02.2015 - L 4 KR 297/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.02.2015 - L 4 KR 250/14
• SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
• LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 101/17

  Stationäre Behandlungsnotwendigkeit - ambulante Operationen - Prüfverfahren
• LSG Niedersachsen-Bremen, 07.06.2016 - L 4 KR 378/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2015 - L 4 KR 295/14